Facturas médicas sorpresa y la No Surprises Act: lo que debe (y lo que no)

¿Qué es una factura médica sorpresa?

Una factura médica sorpresa ocurre cuando recibe atención de un proveedor fuera de la red de su seguro sin darse cuenta, y luego le cobran la diferencia entre lo que pagó su aseguradora y el cargo más alto del proveedor. A esto se le llama facturación de saldo (balance billing). Clásicamente sucede en emergencias — usted no elige la sala de emergencias — o cuando un anestesiólogo, radiólogo o cirujano asistente fuera de la red participa en la atención en un hospital dentro de la red. Usted hizo todo bien y aun así recibió una factura que nunca aceptó.

¿Qué es la No Surprises Act?

La No Surprises Act es una ley federal que entró en vigor el 1 de enero de 2022. Protege a las personas con la mayoría de los tipos de seguro contra facturas sorpresa de saldo en situaciones específicas, y otorga a quienes no tienen seguro nuevos derechos de estimación de costos. En las situaciones que cubre, por lo general no se le puede cobrar más que su costo compartido normal dentro de la red — el proveedor fuera de la red tiene que resolver el resto con su aseguradora, no cobrárselo a usted.

¿Cuándo está protegido de una factura sorpresa?

Las protecciones centrales de la ley aplican en estas situaciones:

Atención de emergencia

Si tiene una emergencia y acude a un centro fuera de la red o lo atienden proveedores fuera de la red, por lo general está protegido de la facturación de saldo — solo debe su costo compartido dentro de la red.

Atención no urgente en un centro dentro de la red

Cuando acude a un hospital o centro quirúrgico dentro de la red pero lo atiende allí un proveedor fuera de la red (anestesiología, radiología, patología, cirujano asistente y similares), por lo general está protegido.

Ambulancia aérea

La ley también cubre los servicios de ambulancia aérea fuera de la red. Tenga en cuenta que por lo general no cubre la ambulancia terrestre — una brecha conocida.

¿Qué significa la “facturación de saldo” y cuándo está prohibida?

La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre su cargo y lo que reembolsó su aseguradora. En las situaciones protegidas anteriores, la No Surprises Act la prohíbe — solo se le puede cobrar el monto dentro de la red que normalmente debería, y el proveedor y la aseguradora resuelven el resto entre ellos. Fuera de esas situaciones (por ejemplo, atención que eligió obtener fuera de la red a sabiendas), la facturación de saldo aún puede estar permitida, así que el contexto importa.

¿Qué es un Estimado de Buena Fe (para quienes no tienen seguro)?

Si no tiene seguro o paga de su bolsillo, la No Surprises Act le da derecho a un Estimado de Buena Fe de los cargos previstos antes de la atención programada. Si su factura final termina siendo considerablemente más alta que el estimado — por lo general $400 o más por encima — podría disputar la factura mediante un proceso de resolución de disputas entre paciente y proveedor. Pida el estimado con anticipación y guárdelo; es su punto de referencia.

¿Qué no cubre la No Surprises Act?

Las protecciones son poderosas pero no ilimitadas. Entre las brechas y excepciones notables están los servicios de ambulancia terrestre (que a menudo aún pueden facturar el saldo), y las situaciones en las que usted a sabiendas y de forma voluntaria eligió un proveedor fuera de la red y firmó un consentimiento válido que renuncia a las protecciones para atención no urgente. Tenga mucho cuidado al firmar cualquier formulario que le pida renunciar a los derechos de la No Surprises Act — para emergencias y muchos proveedores dentro de un centro, no se le puede pedir que renuncie a ellos en absoluto.

¿Cómo se disputa una factura médica sorpresa?

Si cree que una factura viola la No Surprises Act:

• No pague de inmediato el saldo en disputa — pagar puede complicar su corrección.
• Comuníquese con la oficina de facturación del proveedor y con su aseguradora para señalar que parece ser una factura sorpresa protegida.
• Presente una queja ante el No Surprises Help Desk federal (administrado por los CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) si no se resuelve; hay un proceso formal y una línea telefónica.
• Si no tiene seguro, use el proceso de resolución de disputas entre paciente y proveedor si la factura excede su Estimado de Buena Fe.

Conserve registros de la factura, su explicación de beneficios (EOB) del seguro y cualquier estimado — son su evidencia.

¿Qué pasa si una factura sorpresa ya pasó a cobranza o a su informe?

Una factura que debería haber estado cubierta por la No Surprises Act aún puede terminar indebidamente en cobranza. Si eso sucede, dispútela — tanto con el cobrador (usted tiene derechos bajo la FDCPA, Ley de Prácticas Justas de Cobro de Deudas) como, si está en su informe de crédito, con los burós, ya que puede disputar información inexacta bajo la FCRA (Ley de Informe Justo de Crédito). Las reglas de reporte de cobranzas médicas también pueden significar que no debería estar ahí en absoluto. Una factura sorpresa indebida es exactamente el tipo de información inexacta que vale la pena cuestionar en lugar de pagar.

Cómo manejar una factura sorpresa

La ley está de su lado en las situaciones cubiertas — úsela antes de pagar.

Señales de alerta en facturas sorpresa

Esté atento a intentos de cobrarle algo que la ley podría no permitir:

En resumen: las facturas sorpresa

La No Surprises Act significa que muchas facturas fuera de la red no le corresponde pagarlas — especialmente después de emergencias y en centros dentro de la red. Antes de pagar una factura sorpresa, verifique si es una situación protegida, compárela con su EOB y dispútela por los canales adecuados. No deje que una factura que la ley limita se convierta silenciosamente en una cobranza en su informe de crédito.